ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

 

Διερεύνηση για ισχαιμική καρδιοπάθεια σε ασυμπτωματικά άτομα

με δοκιμασία κόπωσης, σπινθηρογράφημα Θαλλίου και αγγειογραφία

 

Μ. Ιωαννίδης, Γ. Παπαγεωργίου, Ε. Βουνού, Κ. Αναστασιάδης

Υπερτασικό Ιατρείο Παθολογικής Κλινικής Γενικού Νοσοκομείου Λεμεσού, Λεμεσός, Κύπρος

Διεύθυνση: Παθολογική Κλινική Γεν. Νοσ. Λεμεσού, Λεμεσός, Κύπρος

Τηλέφωνο: 00357-5-330777

Fax: 00357-5-330783

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

 

Διερεύνηση για ισχαιμική καρδιοπάθεια σε ασυμπτωματικά άτομα

με δοκιμασία κόπωσης, σπινθηρογράφημα Θαλλίου και αγγειογραφία

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Το ηλεκτροκαρδιογράφημα κόπωσης αποτελεί την πιο απλή και εύκολη αναίμακτη καρδιολογική εξέταση, σχετικά ανέξοδη, που δίνει άμεσα αποτελέσματα, δεν εκθέτει τον ασθενή σε ακτινοβολία και βοηθά τον καρδιολόγο να εκτιμήσει:

1) το βαθμό της στεφανιαίας νόσου

2) τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου1 και

3) σε ασυμπτωματικά άτομα αν είναι υγειή, προκειμένου να ασκήσουν ορισμένο επάγγελμα, π.χ. πιλότου, οδηγού λεωφορείου κ.λ.π. 1,2

Το ερέθισμα για τη μελέτη αυτή προέκυψε, όταν διεγνώσαμε με τη δοκιμασία κόπωσης (Δ.Κ.) σοβαρή ισχαιμία του μυοκαρδίου, σε άτομα που ήσαν ασυμπτωματικά, χωρίς ιστορικό καρδιακής πάθησης και τα οποία προωθήσαμε για αγγειοπλαστική ή τοποθέτηση παρακαμπτήριων μοσχευμάτων.

 

ΣΚΟΠΟΣ

Η παρούσα μελέτη έχει σαν στόχους:

1) Τη διερεύνηση κατά πόσο η Δ.Κ. ενδείκνυται σαν εξέταση, που πρέπει να συμπεριληφθεί στις άλλες εξετάσεις ρουτίνας (ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας, λιπίδια αίματος κ.λ.π.), που γίνονται σε ένα γενικό έλεγχο (check up) σε άτομα άνω των 40 ετών.

2) Τη διερεύνηση της συχνότητας της σιωπηλής ισχαιμικής καρδιοπάθειας σε άτομα με επιβαρυντικούς παράγοντες για ισχαιμική καρδιοπάθεια.

 

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ

Μελετήθηκαν 245 άτομα από διάφορα επαγγέλματα που επιλέχθηκαν τυχαία μεταξύ του πληθυσμού της Κύπρου, ηλικίας 40 έως 65 ετών, με μέση ηλικία τα 49.53 έτη, 194 άνδρες και 51 γυναίκες, με μέση ηλικία τα 49.63 και 49.14 έτη αντίστοιχα. Δεν υπήρχε στατιστική διαφορά ηλικίας μεταξύ ανδρών και γυναικών ( t-test = 0.42 ). Αποκλείστηκαν άτομα με ιστορικό ισχαιμικής καρδιοπάθειας και άτομα με συμπτώματα ύποπτα για Π.Σ. Δεν αποκλείστηκαν άτομα με υπέρταση ή σακχαρώδη διαβήτη ή υπερλιπιδαιμία. Τα άτομα αυτά ελέχτηκαν για 7 παράγοντες (υπέρταση, σ.διαβήτη, υπερλιπιδαιμία, κληρονομικότητα, κάπνισμα, παχυσαρκία, καθιστική ζωή) που προδιαθέτουν σε ισχαιμική καρδιοπάθεια, καθώς και για τη στάθμη της χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων νηστείας στον ορό.

Αναλυτικά, κατά επάγγελμα μελετήθηκαν: Εκπαιδευτικοί, δημόσιοι υπάλληλοι, αστυνομικοί, πυροσβέστες, νοσοκόμοι, ελεύθεροι επαγγελματίες, ιδιωτικοί και ημικρατικοί υπάλληλοι, αγρότες και κτηνοτρόφοι, οικοκυρές, ιατροί, εργάτες και ιερωμένοι.

Τα 245 άτομα που επιλέχθηκαν, υποβλήθηκαν σε διαγνωστικό έλεγχο σε 3 στάδια:

Στο πρώτο στάδιο συμπεριλήφθηκαν όλοι και ελέγχονταν με κλινική εξέταση, ακτινογραφία θώρακα, Η.Κ.Γ. ηρεμίας και υπερηχογράφημα καρδίας και εάν ήσαν φυσιολογικοί ακολουθούσε Δ.Κ..

Στο δεύτερο στάδιο, που περιλάμβανε σπινθηρογράφημα του μυοκαρδίου με Thallium 201 ( TL201), εισέρχονταν τα άτομα που είχαν θετική τη Δ.Κ.. Η Δ.Κ. θεωρήθηκε θετική όταν παρουσίαζε οριζόντια ή κατιούσα κατάσπαση του ST >= 1 mm στα 80 msec μετά το σημείο j.

Στο τρίτο στάδιο, που περιλάμβανε αγγειογραφία των στεφανιαίων, προχώρησαν όσα άτομα είχαν θετική τη δοκιμασία TL201 ( ανατασσώμενη ισχαιμία )3.

 

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Από τα 245 άτομα ( Πίνακας 1 ), η δοκιμασία κόπωσης ήταν θετική σε 61 άτομα ( 54 άνδρες και 7 γυναίκες ), ενώ στα υπόλοιπα 184 άτομα ( 140 άνδρες και 44 γυναίκες ) αρνητική. Υπήρχε μια υπεροχή στους άνδρες, που βρέθηκαν να έχουν παθολογική δοκιμασία κόπωσης σε σχέση με τις γυναίκες, στατιστικά ασαφής στο 10% ( Χ2 = 3.58 ).

Από τα 61 άτομα που είχαν θετική Δ.Κ., 58 άτομα προχώρησαν σε σπινθηρογράφημα θαλλίου. Από αυτά, 38 άτομα ( 35 άνδρες και 3 γυναίκες ) είχαν θετικό σπινθηρογράγημα και 20 άτομα ( 16 άνδρες και 4 γυναίκες ) αρνητικό. Δεν υπήρχε στατιστική διαφορά μεταξύ ανδρών και γυναικών που είχαν θετικό σπινθηρογράφημα ( Χ2 = 0.85 ), υπήρχε όμως μια υπεροχή των ανδρών που είχαν παθολογικό σπινθηρογράφημα σε σχέση με τις γυναίκες, στατιστικά ασαφής στο 10% ( Χ2 = 3.68 ), στο σύνολο των διερευνηθέντων.

Από τα 38 άτομα με θετικό σπινθηρογράφημα3, μόνο 30 ( 27 άνδρες και 3 γυναίκες ) ελέχτηκαν με αγγειογραφία στεφανιαίων, 4 άνδρες αναμένουν, ενώ άλλοι 4 άνδρες δεν δέχτηκαν να προχωρήσουν. Από τα 30, 18 άτομα ( 16 άνδρες και 2 γυναίκες ) είχαν θετική αγγειογραφία για πάθηση στεφανιαίων με τα πιο κάτω ευρήματα:

α) Επτά είχαν ένα αγγείο ( 6 LAD, 1 CX )

β) Πέντε είχαν δύο αγγεία ( 1 MS+CX, 1 RCA+MS, 3 LAD+CX)

γ) Έξι είχαν τρία αγγεία ( 3 RCA+MS+CX, 3 RCA+CX+LAD )

LAD = Αρ. πρόσθιος κατιών, CX = αρ. περισπώμενη, MS = κύριο στέλεχος αριστεράς, RCA = δεξιά στεφανιαία αρτηρία

και 12 άτομα ( 11 άνδρες και 1 γυναίκα ) αρνητική. Δεν υπήρχε σταστική διαφορά μεταξύ ανδρών και γυναικών που βρέθηκαν με θετική αγγειογραφία, είτε στούς 30 ( Χ2 = 0.14 ), είτε στο σύνολο ( Χ2 = 0.57 ).

Από τα 18 άτομα που είχαν θετική αγγειογραφία ( Πίνακας 2 ), 8 άνδρες προχώρησαν ήδη σε εγχείρηση, 2 άνδρες δεν χρειάζονται επέμβαση, ενώ 6 άνδρες και 2 γυναίκες αναμένουν για επέμβαση.

Όπως φαίνεται από τον Πίνακα 3, 48 από τους 245 είχαν υπέρταση, 25 σ.διαβήτη, 83 γνωστή υπερλιπιδαιμία, 84 κληρονομικότητα ισχ. καρδιοπάθειας, 90 ήταν καπνιστές, 119 παχύσαρκοι και 171 είχαν καθιστική ζωή. Στις αναλύσεις αίματος που τους έγιναν 148 παρουσίασαν παθολογική τιμή χοληστερόλης αίματος και 56 τριγυκεριδίων.

Παρακάτω έγινε μια προσπάθεια στατιστικής ανάλυσης των ευρημάτων της δοκιμασίας κόπωσης, του σπινθηρογραφήματος θαλλίου και της αγγειογραφίας, σε σχέση με την ύπαρξη ή όχι κάποιου από τους παράγοντες ξεχωριστά και καταλήξαμε στα ακόλουθα:

Υπήρχε μια πάρα πολύ σημαντική διαφορά στο 1% σ'αυτούς που είχαν θετική δοκιμασία κόπωσης σε σχέση με το αν είχαν υπέρταση ( Χ2 = 18.48 ). Δεν υπήρχε διαφορά σ'αυτούς που είχαν σπινθηρογράφημα θαλλίου θετικό στους 58 που επιλέχτηκαν από τη δοκιμασία κόπωσης ( Χ2 = 0.1 ), αλλά υπήρχε μια πάρα πολύ σημαντική διαφορά στο 1%, αν τους συγκρίνουμε με το σύνολο των ατόμων που έλαβαν μέρος στη μελέτη ( Χ2 = 7.25 ). Δεν βρέθηκε διαφορά σ'αυτούς που είχαν θετική αγγειογραφία είτε στους 30 που επιλέχτηκαν ( Χ2 = 0.01 ), είτε στο σύνολο ( Χ2 = 1.48 ).

Υπήρχε μια πάρα πολύ σημαντική διαφορά στο 1% σ'αυτούς που είχαν θετική δοκιμασία κόπωσης σε σχέση με το αν είχαν σ.διαβήτη ( Χ2 = 9.38 ). Δεν υπήρχε στατιστική διαφορά σ'αυτούς που είχαν σπινθηρογράφημα θαλλίου θετικό στους 58 που επιλέχτηκαν από τη δοκιμασία κόπωσης ( Χ2 = 0.04 ), αλλά υπήρχε μια σημαντική διαφορά στο 5%, αν τους συγκρίνουμε με το σύνολο των ατόμων που έλαβαν μέρος στη μελέτη ( Χ2 = 4.46 ). Δεν βρέθηκε στατιστική διαφορά σ'αυτούς που είχαν θετική αγγειογραφία στους 30 που επιλέχτηκαν ( Χ2 = 0.07 ), αλλά υπήρχε μια σημαντική διαφορά στό 5%, αν τους συγκρίνουμε με το σύνολο ( Χ2 = 4.64 ).

Δεν βρέθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ αυτών που είχαν θετική δοκιμασία κόπωσης σε σχέση με το αν είχαν υπερλιπιδαιμία ( Χ2 = 1.43 ), ούτε μεταξύ αυτών που είχαν θετικό σπινθηρογράφημα είτε στους 58 επιλεγμένους ( Χ2 = 0.02 ), είτε στο σύνολο ( Χ2 = 0.96 ). Επίσης δεν βρέθηκε διαφορά μεταξύ αυτών που είχαν θετική αγγειογραφία στους 30 που επιλέχθηκαν ( Χ2 = 2.46 ), αλλά υπήρχε μια διαφορά στο 5%, αν τους συγκρίνουμε με το σύνολο ( Χ2 = 4.99 ).

Από τους 245, οι 123 είχαν ένα από τους πιο πάνω παράγοντες (υπέρταση, σ.διαβήτη και λιπιδαιμία) ή συνδιασμό τους. Από τους 18 που είχαν θετική αγγειογραφία οι 14 είχαν κάποιο από τους 3 παράγοντες ή συνδιασμό τους ( 8 με ένα παράγοντα, 4 με δύο παράγοντες και 2 με τρείς παράγοντες ), ενώ από τους 12 που είχαν αρνητική αγγγειογραφία οι 5 μόνο είχαν κάποιο παράγοντα. Δεν βρέθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ αυτών που είχαν θετική αγγειογραφία σε σχέση με το αν είχαν τους πιο πάνω παράγοντες ( Χ2 = 2.64 ). Κληρονομικότητα ισχ. καρδιοπάθειας είχαν οι 23 από τους 48 με υπέρταση, οι 7 από τους 25 με σ.διαβήτη και οι 41 από τους 83 με λιπιδαιμία.

Σε 84 από τους ελεχθέντες βρέθηκε κληρονομικότητα ισχιμικής καρδιοπάθειας, 47 από τον πατέρα, 35 από τη μητέρα και 20 απο τα αδέλφια ή και συνδιασμούς τους (36 πατέρας, 24 μητέρα, 8 αδέλφια, 4 πατέρας-μητέρα, 2 πατέρας-μητέρα-αδέλφια, 5 πατέρας-αδέλφια και 5 μητέρα-αδέλφια). Από τους 47 με κληρονομικότητα από πατέρα 16 είχαν θετική δοκιμασία κόπωσης, από τους 35 απο μητέρα 9 και από τους 20 από αδέλφια 5. Από αυτούς 9, 5 και 4 είχαν θετικό σπινθηρογράφημα και 5, 4 και 3 είχαν θετική αγγειογραφία αντίστοιχα. Δεν βρέθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ αυτών που είχαν θετική δοκιμασία κόπωσης σε σχέση με το αν είχαν κληρονομικότητα ισχαιμικής καρδιοπάθειας ( Χ2 = 0.02 ), ούτε μεταξύ αυτών που είχαν θετικό σπινθηρογράφημα, είτε στους 58 επιλεγμένους ( Χ2 = 2.58 ), είτε στο σύνολο ( Χ2 = 0.03 ), ούτε μεταξύ αυτών που είχαν θετική αγγειογραφία, είτε στους 30 που επιλέχθηκαν ( Χ2 = 0.03 ), είτε στο σύνολο ( Χ2 = 0.8 ).

Οι 90 από τους 245 ήσαν καπνιστές, 19 ελαφροί ( <10 ), 34 μέτριοι ( 10 - 20 ) και 37 βαρειοί ( > 20 ). Από αυτούς είχαν θετική αγγειογραφία 3 στην πρώτη κατηγορία, 4 στη δεύτερη και 4 στην τρίτη. Βρέθηκε μια σημαντική διαφορά στο 5% μεταξύ των καπνιστών που είχαν θετική δοκιμασία κόπωσης ( Χ2 = 4.72 ). Δεν βρέθηκε διαφορά μεταξύ των καπνιστών που είχαν θετικό σπινθηρογράφημα είτε στους 58 επιλεγμένους ( Χ2 = 0.08 ) είτε στο σύνολο ( Χ2 = 1.68 ). Δεν βρέθηκε επίσης σημαντική διαφορά σ' αυτούς που είχαν θετική αγγειογραφία στους 30 που επιλέχθηκαν ( Χ2 = 0.48 ), αλλά υπήρχε μια διαφορά στο 5% αν τους συγκρίνουμε με το σύνολο ( Χ2 = 3.9 ).

Από τους 119 παχύσαρκους οι 91 ήσαν ελαφριά ( ΔΜΣ = 24 - 27 ), οι 21 μέτρια ( ΔΜΣ = 27 - 30 ) και οι 7 βαριά ( ΔΜΣ > 30 ) παχύσαρκοι. Έγινε αγγειογραφία σε 13 από αυτούς και είχαμε 5 θετικούς με 5 αρνητικούς στην πρώτη κατηγορία και 2 θετικούς με 1 αρνητικό στη δεύτερη. Δεν βρέθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ αυτών που είχαν θετική δοκιμασία κόπωσης σε σχέση με το αν ήταν παχύσαρκοι ( Χ2 = 0.0 ), ούτε μεταξύ αυτών που είχαν θετικό σπινθηρογράφημα , είτε στους 58 επιλεγμένους ( Χ2 = 0.01 ), είτε στο σύνολο ( Χ2 = 0.0 ), ούτε μεταξύ αυτών που είχαν θετική αγγειογραφία, είτε στους 30 που επιλέχθηκαν ( Χ2 = 0.05 ), είτε στο σύνολο ( Χ2 = 0.37 ).

Οι 171 που αξιολογήθηκαν για καθιστική ζωή, ανάλογα με την κινητικότητά τους χωρίστηκαν σε τρεις κατηγορίες και είχαμε 136 στην πρώτη, 28 στη δεύτερη και 7 στην τρίτη. Είκοσι έκαμαν αγγειογραφία και βρέθηκαν 12 με θετική και 6 με αρνητική στην ελαφριά και 1 με θετική και 1 με αρνητική στην μέτρια. Δεν βρέθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ αυτών που είχαν θετική δοκιμασία κόπωσης σε σχέση με το αν είχαν καθιστική ζωή ( Χ2 = 0.0 ), ούτε μεταξύ αυτών που είχαν θετικό σπινθηρογράφημα, είτε στους 58 επιλεγμένους ( Χ2 = 0.18 ), είτε στο σύνολο ( Χ2 = 0.15 ), ούτε μεταξύ αυτών που είχαν θετική αγγειογραφία, είτε στους 30 που επιλέχθηκαν ( Χ2 = 0.16 ), είτε στο σύνολο ( Χ2 = 0.0 ).

Άσχετα με το αν είχαν γνωστή υπερλιπιδαιμία ή όχι, όλοι ελέχθηκαν αν είχαν ψηλή τιμή χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων στον ορό. Δεν βρέθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ αυτών που είχαν θετική δοκιμασία κόπωσης σε σχέση με το αν είχαν παθολογική τιμή χοληστερόλη ( Χ2 = 1.22 ), ούτε μεταξύ αυτών που είχαν θετικό σπινθηρογράφημα, είτε στους 58 επιλεγμένους ( Χ2 = 0.05 ) είτε στο σύνολο ( Χ2 = 0.31 ), ούτε μεταξύ αυτών που είχαν θετική αγγειογραφία, είτε στους 30 που επιλέχθηκαν ( Χ2 = 0.54 ), είτε στο σύνολο ( Χ2 = 0.1 ). Δεν βρέθηκε επίσης σημαντική διαφορά μεταξύ αυτών που είχαν θετική δοκιμασία κόπωσης σε σχέση με το αν είχαν παθολογική τιμή τριγλυκεριδίων ( Χ2 = 0.81 ), ούτε μεταξύ αυτών που είχαν θετικό σπινθηρογράφημα, είτε στους 58 επιλεγμένους ( Χ2 = 0.4 ), είτε στο σύνολο ( Χ2 = 1.4 ), ούτε μεταξύ αυτών που είχαν θετική αγγειογραφία, στους 30 που επιλέχθηκαν ( Χ2 = 2.16 ), υπήρχε όμως μια διαφορά στο 5%, αν τους συγκρίνουμε με το σύνολο ( Χ2 = 6.54 ).

 

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η Δ.Κ. είναι μια από τις βασικές αναίμακτες μεθόδους, που έχει ο καρδιολόγος, για τη διάγνωση και κατάταξη της στεφανιαίας εφεδρίας από πλευράς βαρύτητας.

Η προγνωστική της αξία1 μετά το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, στην ασταθή στηθάγχη και σε γνωστή στεφανιαία νόσο είναι πολύ μεγάλη.

Μερικοί ερευνητές πιστεύουν ότι η θετική Δ.Κ. είναι δυνατό να χρησιμοποιηθεί αποκλειστικά σαν προδιαθεσικός παράγοντας, πολύ ισχυρότερος απο τους γνωστούς προδιαθεσικούς παράγοντες4. Σε 8 μεγάλες μελέτες5 που έγιναν σε 86882 ασυμπτωματικούς ασθενείς κατά τα έτη 1970 - 1986 βρέθηκε ότι η συχνότητα εκδήλωσης Π.Σ. στα επόμενα 3 - 4 χρόνια σε όσους είχαν θετική τη Δ.Κ. ήταν σημαντική 14 - 61%, ενώ η συχνότητα εκδήλωσης Π.Σ. σε όσους είχαν αρνητική τη Δ.Κ. κειμενόταν μεταξύ 0,9 - 7%.

Άλλοι ερευνητές πιστεύουν ότι η προγνωστική αξία της Δ.Κ. σε ασυμπτωματικά άτομα είναι μικρή (θετική προγνωστική αξία 7.5%)2 και γι' αυτό δεν τη συνιστούν, εκτός για ορισμένα επαγγέλματα ψηλής ευθύνης και για την ασφάλεια του κοινού ( π.χ., πιλότοι αεροπλάνων, οδηγοί λεωφορείων ), όπου τη θεωρούν μάλλον σαν ένα διοικητικό μέτρο.

Υποστηρίζεται ότι μια δοκιμασία κόπωσης θετική σε άτομα που η συχνότητα πάθησης των στεφανιαίων (Σ.Π.Σ.) είναι πολύ χαμηλή (άτομα νεαρά χωρίς προδιαθεσικούς παράγοντες), είναι ψευδώς θετική4.

Από τη δική μας μελέτη σε 245 άτομα προκύπτει ότι: 1) η Δ.Κ. ήταν θετική σε 61 άτομα, 54 άνδρες και 7 γυναίκες, ποσοστό 24.9%, 2) το TL201 ήταν θετικό σε 38 άτομα, 35 άνδρες και 3 γυναίκες, ποσοστό 65.5% ή 15.51% στο σύνολο και 3) η αγγειογραφία των στεφανιαίων ήταν θετική σε 18 άτομα, 16 άνδρες και 2 γυναίκες, ποσοστό 60% ή 7.35% στο σύνολο που είχαν πράγματι πρόβλημα στεφανιαίων. Η αγγειογραφία έγινε μόνο σε 30 άτομα, λόγω άρνησης των 4 να προχωρήσουν σ' αυτή και αναμονής των 4 άλλων. Από τα 30 άτομα, 7 είχαν ένα αγγείο, 5 δύο αγγεία, 6 τρία αγγεία και 12 είχαν φυσιολογικό αγγειογράφημα. Από τα 18 άτομα, τα 8, ποσοστό 3,27% στο σύνολο, είχαν σοβαρή Π.Σ. ( 5 με κλειστό στέλεχος ) και προωθήθηκαν σε σωτήρια επέμβαση πριν την εγκατάσταση εμφράγματος του μυοκαρδίου. Σε ανάλογη μελέτη που έγινε στην Ιταλία6 το τελικό ποσοστό των ασυμπτωματικών ατόμων που υπέστησαν παρόμοια διαδικασία και βρέθηκαν πάσχοντες με Π.Σ. ανέρχεται στο 0,52%.

Από τη διεθνή βιβλιογραφία συνάγεται το συμπέρασμα ότι η συχνότητα θετικής Δ.Κ. σε ασυμπτωματικούς για Π.Σ. υπερτασικούς είναι μεγαλύτερη απ' ότι σε ασυμπτωματικούς νορμοτασικούς5,7.

Επίσης αναφέρεται ότι άτομα με Σ.Δ. και με άλλους προδιαθεσικούς παράγοντες για Π.Σ. πρέπει να ερευνούνται περιοδικά με πιο εξειδικευμένες καρδιολογικές μεθόδους8, διότι το απλό Η.Κ.Γ. μπορεί να μή δείξει υπάρχουσα Π.Σ..

Στη μελέτη μας ελέξαμε για γνωστούς προδιαθεσικούς παράγοντες, όπως φαίνονται στον Πίνακα 3. Τα ευρήματά μας δείχνουν ότι, από τα 61 άτομα με θετική Δ.Κ., 24/48 είχαν υπέρταση, 13/25 Σ.Δ., 25/83 υπερλιπιδαιμία, 21/84 κληρονιμικότητα Π.Σ., 30/90 κάπνιζαν, 29/119 ήσαν παχύσαρκοι και 43/171 έκαμναν καθιστική ζωή. Κανένας δε βρέθηκε χωρίς επιβαρυντικό παράγοντα, όμως 18 από τους 61 δεν είχαν κανένα από τους 3 πρώτους παράγοντες,αλλά κάποιους από τους υπόλοιπους. Υπήρχε μια πολύ σημαντική διαφορά (1%) στους υπερτασικούς και διαβητικούς και μια σημαντική διαφορά (5%) στους καπνιστές με θετική Δ.Κ. από τους υπόλοιπους. Βρέθηκε μια πολύ σημαντική διαφορά (1%) στους υπερτασικούς και μια σημαντική διαφορά (5%) στους διαβητικούς, με θετικό TL201 από τους υπόλοιπους στο σύνολο, αλλ' όχι από αυτούς που είχαν αρνητικό TL201. Από τους 18 με θετική αγγειογραφία 6/48 είχαν υπέρταση και 5/25 Σ.Δ.. Υπήρχε μια σημαντική διαφορά (5%) στους διαβητικούς με θετική αγγειογραφία από αυτούς με αρνητική αγγειογραφία. Βρέθηκε μια σημαντική διαφορά (5%) στους γνωστούς υπερλιπιδαιμικούς, στους με παθολογική στάθμη τριγλυκεριδίων και στους καπνιστές με θετική αγγειογραφία από τους υπόλοιπους στο σύνολο, αλλ' όχι από αυτούς που είχαν αρνητική αγγειγραφία.

Τα πιο πάνω συμπεράσματα είναι σύμφωνα με τα διεθνή δεδομένα και συνηγορούν στην κατά προτεραιότητα εκτέλεση Δ.Κ. σε ασυμπτωματικά άτομα με υπέρταση, Σ.Δ.., υπερλιπιδαιμία, ή που καπνίζουν, πολύ περισσότερο διότι επιπρόσθετα τα πιο πάνω άτομα είχαν αυξημένη κληρονομικότητα ισχαιμικής καρδιοπάθειας.

Το κόστος της Δ.Κ. είναι ανάλογο με το κόστος των υπόλοιπων βασικών εξετάσεων ρουτίνας για check up ( Η.Κ.Γ., χοληστερόλη, τριγλυκερίδια, κλπ ) και γι'αυτό δεν μπορεί να θεωρείται ανασταλτικός παράγοντας. Επιπρόσθετα ο ρόλος των πιο πάνω εξετάσεων είναι περισσότερο για την πρόληψη της Π.Σ., ενώ ο ρόλος της Δ.Κ. θεωρείται διαγνωστικός. Παρ'όλο που ορισμένοι ερευνητές1 θεωρούν την προγνωστική αξία της Δ.Κ. μικρή και δεν τη δικαιολογούν σαν εξέταση ρουτίνας σε άτομα άνω των 40 ετών, τα ευρήματά μας δεν συμφωνούν με τις πιο πάνω απόψεις. Αντίθετα, ιατρικοί, ηθικοί, δεοντολογικοί, ακόμα και οικονομικοί λόγοι θα δικαιολογούσαν τη Δ.Κ. σαν εξέταση ρουτίνας σε ετήσιο check up στα πιο πάνω άτομα.

 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Η προγνωστική αξία της Δ.Κ. είναι σημαντική και θα πρέπει να γίνεται και σε ασυμπτωματικά άτομα άνω των 40 ετών σαν προληπτική διαγνωστική εξέταση, αν αξιολογήσουμε το ποσοστό 7,35% που βρέθηκαν με Π.Σ.. Από τα ευρήματά μας ένα ποσοστό 3.27% ανυποψίαστων ατόμων βρέθηκαν να πάσχουν με σοβαρή πάθηση στεφανιαίων και υποβλήθηκαν σε Bypass. Όλες οι συνηθισμένες εξετάσεις check up που έκαναν κατά καιρούς οι ασθενείς δεν διέγνωσαν το πρόβλημα, το οποίο μελλοντικά θα προκαλούσε στα άτομα αυτά σοβαρή αναπηρία ή ακόμα και θάνατο. Το κόστος της Δ.Κ. δε θα πρέπει να θεωρείται ανασταλτικός παράγοντας στην εκτέλεσή της, διότι, αν συγκριθεί με το αναμενόμενο όφελος από την πρόληψη Π.Σ. σε ανύποπτα άτομα, τότε δικαιολογείται απόλυτα. Εξ άλλου η οικονομική επιβάρυνση δεν είναι πολύ μεγαλύτερη των υπολοίπων εξετάσεων ρουτίνας για διάγνωση, πρόληψη και πρόγνωση της Π.Σ.

Η παρουσία προδιαθεσικών παραγόντων και ιδιαίτερα υπέρτασης, Σ.Δ., υπερλιπιδαιμίας και καπνίσματος συνιστά αναγκαία και με προτεραιότητα την εκτέλεση της Δ.Κ. σε τακτά χρονικά διαστήματα. Κι αν ακόμα θεωρηθεί υπερβολική η καθιέρωση της Δ.Κ. σαν εξέτασης ρουτίνας σε όλο τον πληθυσμό άνω των 40 ετών, τουλάχιστον στις πιο πάνω κατηγορίες πρέπει οπωσδήποτε να γίνεται.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Οικονόμου ΑΓ. Η συνεισφορά της δοκιμασίας κοπώσεως στην πρόγνωση ασθενών με στεφανιαία νόσο. Ελλ Καρδ Επιθ 1995, 36 (Συμπλήρωμα Α), 171 - 74.

2. Τούτουζα Π. Ηλεκτροκαρδιογράφημα κόπωσης, στο Τούτουζα Π (εκδ): Καρδιολογία. Επιστημονικές Εκδόσεις Γ.Κ. Παρισιάνος, Αθήναι, 1987, 298 - 303.

3. Petretta M, Bonaduce D, Cuocolo A, Morgano G, Nicolai E, Pulcino A et al. Incremental prognostic value of thallium imaging and coronary angiography in patients with a symptom-limited ECG stress test. Coron Artery Dis, 1993 Jul, 4(7): 637 - 44.

4. Sheffied T MD. Exercise Stress Testing, in Braunwald E (ed): Heart Disease a textbook of Cardiovascular Medicine. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1988, pp 223.

5. Sheffied T MD. Assesment of prognosis in asymptomatic persons, in Braunwald E (ed): Heart Disease a textbook of Cardiovascular Medicine. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1988, pp 237.

6. Fazzini PF, Prati PL, Rovelli F, Antoniucci D, Menghini F, Seccareccia F, Menotti A. Epidemiology of silent myocardial ischemia in asymptomatic middle-aged men (the ECCIS Project). Am J Cardiol, 1993 Dec 15, 72(18): 1383 - 8.

7. Massie BM, Szlachcic Y, Tubau JF, O'Kell BF, Ammon S, Chin W. Scintigraphic and electrocardiographic evidence of silent coronary artery disease in asymptomatic hypertension: a case-control study. J Am Coll Cardiol, 1993 Nov 15, 22(6): 1598 - 606.

8. Paillole C, Passa P, Paycha F, Juliard JM, Steg PG, Leblanc H et al. Non-invasive identification of severe coronary artery disease in patients with long-standing diabetes mellitus. Eur J Med, 1992 Dec, 1(8): 464 - 8.

Πίνακας 1. Αριθμός και ποσοστό ανδρών και γυνακών συνολικά και με θετικό ή αρνητικό αποτέλεσμα,

που έλαβαν μέρος στη δοκιμασία κόπωσης, σπινθηρογράφημα θαλλίου και αγγειογραφία.

Εξέταση

Υλικό

Σύνολο

Θετική

Αρνητική

   

Αριθμός

%

Αριθμός

%

Αριθμός

%

 

Άνδρες

194

79.18

54

22.04

88.52

27.84

140

57.14

76.09

72.16

Δοκιμασία

Κόπωσης

Γυναίκες

51

20.82

7

2.86

11.48

13.73

44

17.96

23.91

86.27

 

Σύνολο

245

100.00

61

24.90

100.00

184

75.10

100.00

 

Άνδρες

51

20.82

87.93

35

14.29

92.10

68.63

16

6.53

80.00

31.37

Σπινθ/μα

Θαλλίου

Γυναίκες

7

2.85

12.07

3

1.22

7.90

42.86

4

1.63

20.00

57.14

 

Σύνολο

58

23.67

100.00

38

15.51 100.00

20

8.16

100.00

 

Άνδρες

27

11.02

90.00

16

6.53

88.89

59.26

11

4.49

91.67

40.74

Αγγειο/φία

Γυναίκες

3

1.23

10.00

2

0.82

11.11

66.66

1

0.41

8.33

33.33

 

Σύνολο

30

12.25

100.00

18

7.35 100.00

12

4.90

100.00

Το πρώτο % είναι επί του συνόλου των 245 διερευνηθέντων.

Το δεύτερο % είναι επί συνόλου ανδρών + γυναικών.

Το τρίτο % είναι επί συνόλου θετικών + αρνητικών

 

Πίνακας 2. Αριθμός και ποσοτό ανδρών και γυναικών με θετική αγγειογραφία,

που οδηγήθηκαν σε εγχείρηση.

Εξέταση

Υλικό

Εγχείρηση

Αναμονή

Δεν χρειάζεται

   

Αριθμός

%

Αριθμός

%

Αριθμός

%

 

Άνδρες

8

3.27

26.67

6

2.45

20.00

2

0.82

6.67

Αγγειο/φία

+

Γυναίκες

0

0.00

2

0.82

6.67

0

0.00

 

Σύνολο

8

3.27

26.67

8

3.27

26.67

2

0.82

6.67

Το πρώτο % είναι επί του συνόλου των 245 διερευνηθέντων

Το δεύτερο % είναι επί των 30 διερευνηθέντων με αγγειογραφία

 

Πίνακας 3. Αριθμός ατόμων στο σύνολο και με θετική ή όχι δοκιμασία κόπωσης, σπινθηρογράφημα θαλλίου και

αγγειογραφία, σε σχέση με παράγοντες που θεωρούνται επιβαρυντικοί.

Παράγοντες

Δοκιμασία Κόπωσης

Σπινθ/φημα Θαλλίου

Αγγειογραφία

 

Όλοι

+

-

+

-

Α

+

-

Α

Υπέρταση

όχι

48

197

24

37

24

160

14

24

9

11

34

173

6

12

3

9

42

185

Σ. Διαβήτης

όχι

25

220

13

48

12

172

8

30

3

17

17

190

5

13

2

10

20

207

Λιπιδαιμία

όχι

83

162

25

36

58

126

16

22

8

12

67

140

11

7

3

9

72

155

Κληρο/τητα

όχι

84

161

21

40

63

121

13

25

12

8

71

136

7

11

2

10

77

150

Κάπνισμα

όχι

90

155

30

31

60

124

18

20

11

9

72

135

11

7

5

7

79

148

Παχυσαρκία

όχι

119

126

29

32

90

94

18

20

9

11

101

106

7

11

6

6

112

115

Καθιστ. Ζωή

όχι

171

74

43

18

128

56

25

13

15

5

146

61

13

5

7

5

158

69

Χολη/ρόλη

όχι

148

97

41

20

107

77

25

13

13

7

123

84

12

6

8

4

136

91

Τριγλυ/ρίδια

όχι

56

189

17

44

39

145

12

26

4

16

44

163

9

9

2

10

47

180

Α = Αρνητικοί ( αριθμός ατόμων με την ερευνόμενη πάθηση - αριθμό των με θετική δοκιμασία )

 

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Μελετήσαμε 245 ασυμπτωματικά για Π.Σ. άτομα με Δ.Κ. και σε θετικό αποτέλεσμα προχωρήσαμε σε σπινθηρογράφημα θαλλίου, σε όσους δε είχαν TL201 θετικό κάναμε αγγειογραφία στεφανιαίων. Τα αποτελέσματα ήταν θετικά σε 24,9%, 15,51% και 7,35% αντίστοιχα. Ποσοστό 3.27% προχώρησε σε εγχείρηση. Η παρουσία υπέρτασης, Σ.Δ., υπερλιπιδαιμίας και καπνίσματος ήταν σημαντικά επιβαρυντική στατιστικά για σιωπηλή ισχαιμία του μυοκαρδίου. Το ποσοστό 7.35% των ασυμπτωματικών που βρέθηκαν με Π.Σ. δικαιολογεί τη διερεύνηση ασυμπτωματικών ατόμων, ιδιαίτερα αυτών που εμπίπτουν στις πιο πάνω κατηγορίες.

Λέξεις κλειδιά: Ισχαιμία, Ασυμπτωματικοί, Δοκιμασίες

SUMMARY

Ioannidis M, Papageorgiou G, Vounou E, Anastasiadis C. Investication for ischaemic heart disease in asymptomatic subjects with exercise test, Thallium scintigraphy and angiography.

To evaluate the prevalance of C.A.D. in completly asymptomatic adults, we studied 245 persons aged 40 to 60 years, without any history of heart disease. The 1st stage included history, clinical examination, blood examinations for sugar and lipids, echocardiogram, resting and exercise electrocardiogram. Fifty eight of the 61 persons ( 24,9% ) with exercise test positive entered into the 2nd stage, which included TL201 scintigraphy and 30 of 38 persons ( 15,51% ) with TL201 positve continued into the 3rd diagnostic test including coronary angiography. The final diagnosis of C.A.D. was reached in 18 patients ( 7.35% ), 7 of them with one vessel disease, 5 with 2 vessels disease and 6 with 3 vessels disease. Eight of them have been operated, 5 of whom had severe stenosis of the main stem. In conclusion, the stress test is indicated as a routine test in asymptomatic persons above the age of 40, especially in those who suffer from hyprertension, D.M., hyperlipidaemia, or in smokers.

Key words: Ischaemia, Asymptomatics, Tests

SUMMARY

To evaluate the prevalance of C.A.D. in completly asymptomatic adults, we studied 245 persons aged 40 to 60 years, without any history of heart disease. The 1st stage included history, clinical examination, blood examinations for sugar and lipids, echocardiogram, resting and exercise electrocardiogram. Fifty eight of the 61 persons ( 24,9% ) with exercise test positive entered into the 2nd stage, which included TL201 scintigraphy and 30 of 38 persons ( 15,51% ) with TL201 positve continued into the 3rd diagnostic test including coronary angiography. The final diagnosis of C.A.D. was reached in 18 patients ( 7.35% ), 7 of them with one vessel disease, 5 with 2 vessels disease and 6 with 3 vessels disease. Eight of them have been operated, 5 of whom had severe stenosis of the main stem. In conclusion, the stress test is indicated as a routine test in asymptomatic persons above the age of 40, especially in those who suffer from hyprertension, D.M., hyperlipidaemia, or in smokers.

Key words: Ischaemia, Asymptomatics, Tests